Curso de Especialista em Planos de Saúde

Aula 1 • Principais Participantes do Sistema

Mapeia as relações entre seguradoras, prestadores, empregadores, reguladores e beneficiários. Entender as funções dos participantes esclarece como fluem as decisões e os pagamentos.

Aula 2 • História e Propósito do Seguro de Saúde

Traça a evolução da cobertura de saúde, do auxílio mútuo ao managed care moderno. Estabelece por que o seguro existe e como ele distribui o risco financeiro.

Aula 3 • Terminologia Essencial do Seguro

Define o vocabulário fundamental utilizado em todo o setor. O uso preciso dos termos é necessário para toda análise de apólice e trabalho com sinistros subsequentes.

Aula 1 • Prevenção de Fraude, Desperdício e Abuso

Identifica esquemas de fraude comuns e as consequências legais do não cumprimento. Os alunos aplicam técnicas de detecção e compreendem as obrigações de denúncia.

Aula 2 • Cenário Regulatório Federal

Abrange as leis federais que regem as obrigações de cobertura, portabilidade e proteções ao consumidor. Fornece as regras básicas que todos os planos devem cumprir, independentemente do estado.

Aula 3 • Gestão de Programas de Compliance

Descreve como as organizações constroem e mantêm programas de compliance eficazes. Conecta o conhecimento regulatório às políticas operacionais e ao treinamento da equipe.

Aula 4 • Autoridade Regulatória Estadual

Explica como os departamentos de seguros estaduais licenciam as seguradoras e aplicam as normas de solvência. Os alunos distinguem os pisos federais dos requisitos específicos de cada estado.

Aula 1 • Gestão de Benefícios Farmacêuticos

Aborda o design do formulário, as estruturas de níveis e a autorização prévia para medicamentos. Os alunos podem interpretar os benefícios farmacêuticos e explicar a divisão de custos aos beneficiários.

Aula 2 • Interpretação de Documentos do Plano

Ensina os alunos a ler e aplicar os resumos da descrição do plano e os certificados de cobertura. A interpretação precisa evita disputas de beneficiários e erros de sinistro.

Aula 3 • Benefícios de Programas Patrocinados pelo Governo

Compara os benefícios oferecidos por programas públicos para idosos, pessoas de baixa renda e pessoas com deficiência. Os alunos identificam como esses programas interagem com a cobertura comercial.

Aula 4 • Estruturas de Benefícios Médicos

Detalha como os benefícios de internação, ambulatoriais e preventivos são estruturados dentro de um plano. Estabelece a estrutura de benefícios usada em todo o trabalho subsequente de sinistros e inscrições.

Aula 1 • Períodos e Regras de Inscrição

Define as janelas de inscrição aberta, inscrição especial e inscrição inicial. A identificação correta do período evita lacunas de cobertura e violações de compliance.

Aula 2 • Processos de Verificação de Elegibilidade

Explica como a elegibilidade é confirmada para beneficiários, dependentes e participantes do COBRA. A verificação precisa reduz as negações de sinistros e o risco de auditoria.

Aula 3 • Processamento de Eventos de Vida e Mudança de Status

Aborda como casamento, nascimento, divórcio e perda de emprego acionam mudanças na cobertura. Os alunos aplicam regras orientadas por eventos para atualizar os registros dos beneficiários com precisão.

Aula 1 • Sistemas de Codificação de Diagnósticos

Aborda a estrutura e o uso do sistema internacional de classificação de diagnósticos. A codificação precisa de diagnósticos é a base da adjudicação de sinistros e da notificação de dados.

Aula 2 • Codificação de Instalações e Institucional

Aborda os agrupamentos de pagamento prospectivo para internação e a codificação ambulatorial de instalações. Os alunos distinguem o faturamento profissional do faturamento de instalações para evitar pagamento duplicado.

Aula 3 • Compliance de Codificação e Auditoria

Aplica princípios de compliance à precisão da codificação e à integridade da documentação. Os alunos identificam upcoding, downcoding e unbundling como alvos de auditoria.

Aula 4 • Codificação de Procedimentos para Serviços Profissionais

Explica o sistema de terminologia processual atual para serviços médicos e ambulatoriais. Os alunos selecionam os códigos corretos para serviços de avaliação, gestão e cirurgia.

Aula 1 • Credenciamento e Inscrição de Prestador

Detalha o processo de verificação das qualificações, licenciamento e sanções dos prestadores de serviços. O credenciamento protege os membros e é obrigatório antes que os sinistros possam ser pagos.

Aula 2 • Monitoramento do Desempenho da Rede

Explica como métricas de qualidade, dados de utilização e feedback de beneficiários são usados para avaliar prestadores. Os dados de desempenho informam renovações de contrato e mudanças na rede.

Aula 3 • Estratégia de Desenvolvimento de Rede

Explica como as seguradoras projetam redes para equilibrar acesso, qualidade e custo. Os alunos aplicam padrões de adequação para avaliar se uma rede atende aos requisitos regulatórios.

Aula 4 • Fundamentos de Contratação de Prestador

Aborda os principais termos, modelos de pagamento e princípios de negociação em acordos com prestadores. Os termos do contrato afetam diretamente a precisão do pagamento de sinistros e o relacionamento com prestadores.

Aula 1 • Aplicação e Precificação de Benefícios

Explica como os benefícios do plano, as tabelas de honorários e os contratos de rede são aplicados para determinar os valores permitidos. A precificação precisa requer a integração de dados de elegibilidade, codificação e contrato.

Aula 2 • Recepção e Validação de Sinistros

Aborda o recebimento de sinistros eletrônicos e em papel, a validação do formato e as edições iniciais. O envio de sinistros limpos reduz o tempo de processamento e os custos de retrabalho.

Aula 3 • Gestão de Negações e Recursos

Ensina o processo de emissão, rastreamento e resolução de negações de sinistros e recursos de beneficiários. A gestão eficaz de negações reduz os custos de retrabalho e melhora a satisfação dos beneficiários.

Aula 4 • Coordenação de Benefícios

Explica as regras para determinar a responsabilidade do pagador primário e secundário quando os beneficiários têm múltiplos planos. A COB correta evita pagamento em excesso e cobrança do beneficiário.

Aula 1 • Design do Programa de Gestão de Utilização

Explica a estrutura e os requisitos regulatórios de um programa de gestão de utilização. Os alunos identificam os tipos de revisão e os critérios usados para tomar decisões de cobertura.

Aula 2 • Gestão de Transições de Cuidado

Aborda o acompanhamento pós-alta, a reconciliação medicamentosa e a prevenção de reinternações. Transições de cuidado suaves reduzem reinternações caras e melhoram a segurança do beneficiário.

Aula 3 • Programas de Gestão de Doenças

Explica programas baseados em população voltados para condições crônicas como diabetes e doenças cardíacas. Os alunos avaliam o design do programa e medem o impacto no custo e na qualidade.

Aula 4 • Princípios de Gestão de Casos

Aborda a identificação, avaliação e planejamento de cuidados para beneficiários de alta complexidade. A gestão de casos eficaz reduz hospitalizações evitáveis e melhora os resultados.