Curso de Segurança do Paciente

Aula 1 • História e Evolução da Ciência da Segurança

Traça a segurança do paciente desde as primeiras revisões de mortalidade até as estruturas sistêmicas modernas. Contextualiza as práticas atuais dentro de décadas de evidências e relatórios marcantes.

Aula 2 • Teoria do Erro e Fatores Humanos

Explica os tipos de erro ativo e latente usando modelos estabelecidos de fatores humanos. Relaciona os limites do desempenho individual às condições organizacionais que produzem falhas.

Aula 3 • Pensamento Sistêmico na Saúde

Aplica a teoria dos sistemas à prestação de cuidados de saúde, identificando interdependências que criam risco. Prepara os alunos para analisar falhas no nível do sistema, em vez do nível individual.

Aula 4 • Fundamentos da Cultura de Segurança

Define os componentes da cultura de segurança e seu impacto mensurável nos desfechos. Estabelece a base cultural que os alunos desenvolverão ao longo do curso.

Aula 1 • Ciclos de Feedback e Desfechos da Notificação

Demonstra como os dados notificados impulsionam o aprendizado organizacional quando o feedback é fechado. Os alunos projetam mecanismos de feedback que sustentam o engajamento do notificante.

Aula 2 • Reconhecendo Eventos de Segurança na Prática

Treina profissionais para identificar eventos de dano e quase-acidentes durante a assistência de rotina. O reconhecimento preciso é o pré-requisito para a notificação e análise eficazes.

Aula 3 • Sistemas de Notificação de Incidentes

Examina o desenho, a função e as limitações dos sistemas de notificação voluntária e obrigatória. Conecta a infraestrutura de notificação à capacidade de aprendizado organizacional.

Aula 4 • Barreiras à Notificação e Mitigação

Identifica barreiras psicológicas, culturais e estruturais que reduzem as taxas de notificação. Oferece estratégias baseadas em evidências para aumentar a frequência e a qualidade da notificação.

Aula 1 • Princípios da Investigação de Incidentes

Estabelece o propósito, o escopo e os limites éticos das investigações de segurança. Diferencia a investigação da atribuição de culpa para proteger a segurança psicológica.

Aula 2 • Métodos de Análise de Causa Raiz

Apresenta ferramentas estruturadas de RCA, incluindo diagramas de espinha de peixe, cinco porquês e árvores de falhas. Os alunos selecionam os métodos apropriados com base na complexidade do evento.

Aula 3 • Identificação de Fatores Contribuintes

Orienta a identificação sistemática de fatores contribuintes humanos, ambientais e organizacionais. O mapeamento abrangente de fatores evita ações corretivas superficiais.

Aula 4 • Conduzindo Entrevistas Eficazes

Ensina técnicas de entrevista não ameaçadoras para obter relatos precisos dos profissionais envolvidos. Dados de entrevista de qualidade são essenciais para conclusões causais válidas.

Aula 1 • Segurança na Dispensação e Administração

Aborda os processos de verificação na farmácia e as verificações à beira do leito. A verificação redundante em cada etapa intercepta os erros antes da exposição do paciente.

Aula 2 • Tecnologia na Segurança Medicamentosa

Avalia a leitura de código de barras, o suporte à decisão clínica e a dispensação automatizada como camadas de segurança. Os alunos identificam limitações tecnológicas e riscos de trabalho alternativo.

Aula 3 • Práticas Seguras de Prescrição

Aplica padrões de prescrição baseados em evidências para reduzir ambiguidades e erros de dosagem. Conecta o comportamento do prescritor à segurança na dispensação e administração a jusante.

Aula 4 • Taxonomia do Erro de Medicação

Classifica os erros de medicação por tipo, etapa e gravidade usando estruturas padronizadas. Uma taxonomia compartilhada permite a notificação consistente e a comparação entre instituições.

Aula 1 • Programas de Higiene das Mãos

Examina as evidências para a higiene das mãos como a medida de controle de infecção mais eficaz. Aborda a técnica, a seleção de produtos e as estratégias de melhoria da conformidade.

Aula 2 • Vigilância e Gestão de Surtos

Ensina métodos de vigilância de infecção e etapas de investigação de surtos. A detecção e resposta oportunas limitam o escopo e o impacto dos surtos relacionados à assistência à saúde.

Aula 3 • Precauções Baseadas na Transmissão

Aborda as categorias de precauções de contato, gotículas e aerossóis e suas indicações clínicas. A seleção correta das precauções é a primeira linha de defesa contra a disseminação de patógenos.

Aula 4 • Prevenção de Infecção Associada a Dispositivos

Aplica pacotes de inserção e manutenção para cateteres centrais, cateteres urinários e ventiladores. A adesão aos pacotes está diretamente ligada a reduções mensuráveis nas taxas de infecção.

Aula 1 • Ferramentas de Comunicação Estruturada

Ensina SBAR, repetição e leitura de confirmação e notificação de valores críticos como estruturas de comunicação padronizadas. Ferramentas estruturadas reduzem a variabilidade e garantem a transferência completa de informações.

Aula 2 • Briefings, Debriefings e Reuniões Rápidas

Estrutura briefings pré-procedimento, debriefings pós-evento e reuniões rápidas diárias de segurança. Essas práticas incorporam a comunicação contínua nas rotinas de trabalho da equipe.

Aula 3 • Práticas Seguras de Passagem de Plantão

Aplica protocolos estruturados de passagem de plantão para mudanças de turno, transferências e entregas de procedimentos. Passagens de plantão padronizadas estão entre as intervenções de segurança de maior rendimento disponíveis.

Aula 4 • Falhas de Comunicação como Riscos de Segurança

Quantifica a contribuição das falhas de comunicação para eventos adversos e quase-acidentes. Estabelece a justificativa para o uso de ferramentas de comunicação estruturada em ambientes clínicos.

Aula 1 • Listas de Verificação de Segurança e Auxílios Cognitivos

Avalia as evidências para listas de verificação como ferramentas de descarregamento cognitivo em procedimentos de alto risco. Aborda o desenho, a implementação e o monitoramento da conformidade das listas de verificação.

Aula 2 • Engenharia de Fatores Humanos no Design

Aplica princípios de fatores humanos ao design do espaço de trabalho, equipamentos e fluxos de trabalho. Ambientes bem projetados reduzem a dependência da vigilância individual para prevenir erros.

Aula 3 • Rondas de Segurança e Vigilância de Perigos

Estrutura rondas de segurança da liderança e programas de vigilância de perigos ambientais. Rondas regulares trazem à tona perigos latentes e reforçam a cultura de segurança na linha de frente.

Aula 4 • Análise de Modos de Falha e Efeitos

Ensina a metodologia FMEA para identificar e priorizar sistematicamente os modos de falha de processos. Os alunos calculam o número de prioridade de risco e desenvolvem estratégias de mitigação direcionadas.

Aula 1 • Governança e Estrutura do Programa de Segurança

Define modelos de governança, estruturas de comitês e mecanismos de responsabilização para programas de segurança. Uma governança clara garante que as prioridades de segurança recebam atenção sustentada da liderança.

Aula 2 • Métricas de Segurança e Medição de Desempenho

Seleciona e acompanha medidas de processo, desfecho e equilíbrio para um scorecard de segurança equilibrado. A medição impulsiona a responsabilização e orienta as decisões de alocação de recursos.

Aula 3 • Sustentando a Cultura de Segurança ao Longo do Tempo

Aborda a deriva cultural, as transições de liderança e a fadiga como ameaças aos ganhos sustentados de segurança. Os alunos desenvolvem estratégias para manter o ímpeto e incorporar a segurança à identidade organizacional.

Aula 4 • Ciência da Melhoria em Segurança

Aplica ciclos Planejar-Fazer-Estudar-Agir e métodos de ciência da melhoria a intervenções de segurança. O teste estruturado acelera a adoção de práticas eficazes e o abandono das ineficazes.