Curso de Qualidade e Segurança do Paciente

Aula 1 • Avaliação da Cultura de Segurança

Apresenta ferramentas validadas para medir a cultura de segurança organizacional. Prepara os alunos para interpretar dados de pesquisas e priorizar intervenções.

Aula 2 • História e Evolução da Segurança

Traça a segurança do paciente desde os primeiros movimentos de notificação de erros até as estruturas modernas. Contextualiza por que as abordagens sistêmicas substituíram a culpa individual.

Aula 3 • Definindo Segurança do Paciente

Apresenta definições de dano, quase-acidente e evento adverso no âmbito da atenção à saúde. Fundamenta todos os capítulos subsequentes em uma terminologia compartilhada e precisa.

Aula 4 • Fatores Humanos e Ergonomia

Examina como as limitações cognitivas e físicas afetam o desempenho clínico. Relaciona os princípios de fatores humanos às estratégias de prevenção de erros.

Aula 1 • Notificação e Valor do Quase-Acidente

Explica por que os quase-acidentes são indicadores antecedentes de danos futuros. Motiva a notificação proativa como um comportamento central de segurança.

Aula 2 • Fatores Contribuintes para o Erro

Identifica fatores do paciente, prestador, equipe e ambientais que aumentam o risco de erro. Conecta a identificação de fatores ao design preventivo.

Aula 3 • Vieses Cognitivos nas Decisões Clínicas

Explora os vieses de ancoragem, disponibilidade e confirmação que distorcem o raciocínio clínico. Equipa os alunos para reconhecer e mitigar vieses na prática.

Aula 4 • Taxonomia e Tipologia de Erros

Apresenta estruturas estabelecidas para categorizar erros ativos e latentes. Fornece a linguagem de classificação necessária para a análise de causa raiz.

Aula 1 • Métodos de Análise de Causa Raiz

Ensina técnicas estruturadas de RCA para identificar causas sistêmicas de eventos adversos. Leva os alunos além das causas superficiais para correções sistêmicas acionáveis.

Aula 2 • Traduzindo Análise em Ação

Converte os resultados da RCA e do FMEA em planos de melhoria priorizados e mensuráveis. Garante que a análise produza mudanças sistêmicas sustentáveis, em vez de relatórios de papel.

Aula 3 • Sistemas de Notificação de Incidentes

Aborda estruturas de notificação voluntária e obrigatória, barreiras e incentivos. Estabelece a notificação como a base de dados para a melhoria da segurança.

Aula 4 • Revisão de Evento Grave de Segurança

Orienta os alunos na revisão estruturada de eventos sentinela e never events. Desenvolve competência na facilitação de investigações multidisciplinares de eventos.

Aula 1 • Visão Geral do Seis Sigma e DMAIC

Apresenta a redução da variação usando o roteiro Definir-Medir-Analisar-Melhorar-Controlar. Complementa o Lean ao direcionar a variação do processo como um impulsionador da qualidade.

Aula 2 • Princípios Lean na Atenção à Saúde

Aplica a identificação de desperdícios e o mapeamento do fluxo de valor a processos clínicos. Equipa os alunos para simplificar fluxos de trabalho e reduzir etapas que não agregam valor.

Aula 3 • Modelo de Melhoria e PDSA

Ensina as três perguntas fundamentais e a mecânica do ciclo Planejar-Fazer-Estudar-Agir. Permite testes rápidos e iterativos de ideias de mudança em fluxos de trabalho reais.

Aula 4 • Selecionando e Priorizando Melhorias

Aplica matrizes de impacto-esforço e ferramentas de priorização para escolher projetos de alto valor. Previne o desperdício de recursos em iniciativas de baixo impacto ou baixa viabilidade.

Aula 1 • Benchmarking e Dados Comparativos

Usa benchmarks externos e comparações entre pares para definir metas de desempenho. Ensina a avaliação crítica de dados comparativos para evitar conclusões enganosas.

Aula 2 • Painéis e Gestão Visual

Projeta painéis eficazes de segurança e qualidade para públicos da linha de frente e executivos. Conecta a gestão visual à responsabilidade diária e à resposta rápida.

Aula 3 • Coleta e Amostragem de Dados

Aborda estratégias de amostragem, definições operacionais e práticas de integridade de dados. Garante a confiabilidade da medição antes da análise e do relato.

Aula 4 • Cartas de Controle Estatístico de Processo

Ensina a construção e interpretação de gráficos de execução e cartas de controle. Permite que os alunos distingam variação de causa comum de variação de causa especial.

Aula 1 • Listas de Verificação e Padronização

Examina as evidências das listas de verificação na redução de erros de omissão e variação. Orienta o design e a implementação de listas de verificação clínicas eficazes.

Aula 2 • Prevenção e Controle de Infecções

Aplica abordagens baseadas em pacotes para prevenir infecções relacionadas à assistência à saúde. Demonstra como os pacotes padronizados traduzem os princípios das HRO na prática diária.

Aula 3 • Prevenção de Quedas e Lesões por Pressão

Aplica a estratificação de risco e intervenções direcionadas a dois tipos de dano de alto volume. Reforça as abordagens de pacote e lista de verificação em um novo domínio clínico.

Aula 4 • Princípios de Organizações de Alta Confiabilidade

Apresenta os cinco princípios das HRO e sua aplicação em contextos de atenção à saúde. Constrói a base conceitual para o design de sistemas clínicos resilientes.

Aula 1 • Ferramentas de Comunicação Estruturada

Ensina as estruturas SBAR, read-back e linguagem crítica para a comunicação clínica. Reduz a ambiguidade e a perda de informações durante trocas de alto risco.

Aula 2 • Dinâmica e Papéis da Equipe

Examina os modelos mentais compartilhados da equipe, clareza de papéis e monitoramento mútuo de desempenho. Estabelece a base comportamental para o trabalho em equipe clínico eficaz.

Aula 3 • Briefings, Huddles e Debriefs

Implementa briefings pré-tarefa, huddles diários e debriefs pós-evento como hábitos de segurança. Incorpora a comunicação estruturada nos fluxos de trabalho rotineiros da equipe.

Aula 4 • Falar Abertamente e Assertividade

Aborda as barreiras de segurança psicológica que impedem os profissionais de expressar preocupações de segurança. Equipa os alunos com estratégias de comunicação assertiva para ambientes hierárquicos.

Aula 1 • Construindo uma Cultura Justa

Implementa princípios de cultura justa para equilibrar responsabilidade com aprendizado após erros. Substitui respostas punitivas por práticas justas, consistentes e focadas na melhoria.

Aula 2 • Gestão de Mudanças na Atenção à Saúde

Aplica modelos de gestão de mudanças para superar resistências e sustentar melhorias. Ponteia o sucesso do projeto de QI com a mudança duradoura do comportamento organizacional.

Aula 3 • Sustentação da Melhoria e Disseminação

Aplica estruturas de disseminação e sustentabilidade para escalar melhorias locais bem-sucedidas. Previne a regressão e acelera a adoção entre unidades e serviços.

Aula 4 • Planejamento Estratégico para a Qualidade

Alinha as metas de qualidade e segurança com a estratégia organizacional usando ferramentas de planejamento estruturadas. Garante que os esforços de melhoria sejam priorizados, com recursos e monitorados.