Corso Sicurezza del Paziente

Lezione 1 • Storia ed evoluzione della scienza della sicurezza

Ripercorre la sicurezza del paziente dalle prime revisioni della mortalità ospedaliera ai moderni framework basati sul sistema. Contestualizza le pratiche attuali all'interno di decenni di evidenze e rapporti fondamentali.

Lezione 2 • Teoria dell'errore e fattori umani

Spiega i tipi di errore attivo e latente utilizzando modelli consolidati di fattori umani. Collega i limiti della prestazione individuale alle condizioni organizzative che producono i fallimenti.

Lezione 3 • Pensiero sistemico in sanità

Applica la teoria dei sistemi all'erogazione dell'assistenza sanitaria, identificando le interdipendenze che creano rischio. Prepara i discenti ad analizzare i fallimenti a livello di sistema piuttosto che a livello individuale.

Lezione 4 • Fondamenti della cultura della sicurezza

Definisce le componenti della cultura della sicurezza e il loro impatto misurabile sugli esiti. Stabilisce la base culturale che i discenti svilupperanno durante l'intero corso.

Lezione 1 • Circuiti di feedback e risultati della segnalazione

Dimostra come i dati segnalati guidano l'apprendimento organizzativo quando il feedback viene chiuso. I discenti progettano meccanismi di feedback che sostengono il coinvolgimento di chi segnala.

Lezione 2 • Riconoscere gli eventi di sicurezza nella pratica

Forma i clinici a identificare gli eventi di danno e i quasi incidenti durante l'assistenza di routine. Un riconoscimento accurato è il prerequisito per una segnalazione e un'analisi efficaci.

Lezione 3 • Sistemi di segnalazione di incidente

Esamina la progettazione, la funzione e i limiti dei sistemi di segnalazione volontaria e obbligatoria. Collega l'infrastruttura di segnalazione alla capacità di apprendimento organizzativo.

Lezione 4 • Barriere alla segnalazione e mitigazione

Identifica le barriere psicologiche, culturali e strutturali che riducono i tassi di segnalazione. Fornisce strategie basate sull'evidenza per aumentare la frequenza e la qualità della segnalazione.

Lezione 1 • Principi dell'indagine sugli incidenti

Stabilisce lo scopo, l'ambito e i confini etici delle indagini sulla sicurezza. Differenzia l'indagine dall'attribuzione di colpa per proteggere la sicurezza psicologica.

Lezione 2 • Metodi di analisi delle cause profonde

Introduce strumenti strutturati di RCA, inclusi diagrammi a lisca di pesce, cinque perché e alberi dei guasti. I discenti selezionano i metodi appropriati in base alla complessità dell'evento.

Lezione 3 • Identificazione dei fattori contribuenti

Guida l'identificazione sistematica dei fattori contribuenti umani, ambientali e organizzativi. Una mappatura completa dei fattori previene azioni correttive superficiali.

Lezione 4 • Condurre interviste efficaci

Insegna tecniche di intervista non minacciose per raccogliere resoconti accurati dal personale coinvolto. Dati di intervista di qualità sono essenziali per conclusioni causali valide.

Lezione 1 • Sicurezza nella dispensazione e somministrazione

Tratta i processi di verifica in farmacia e i controlli alla somministrazione al letto del paziente. Una verifica ridondante in ogni fase intercetta gli errori prima dell'esposizione del paziente.

Lezione 2 • Tecnologia nella sicurezza dei farmaci

Valuta la scansione del codice a barre, il supporto decisionale clinico e la dispensazione automatizzata come livelli di sicurezza. I discenti identificano i limiti della tecnologia e i rischi delle soluzioni alternative.

Lezione 3 • Pratiche di prescrizione sicura

Applica standard di prescrizione basati sull'evidenza per ridurre ambiguità ed errori di dosaggio. Collega il comportamento del prescrittore alla sicurezza a valle della dispensazione e somministrazione.

Lezione 4 • Tassonomia degli errori terapeutici

Classifica gli errori terapeutici per tipo, fase e gravità utilizzando framework standardizzati. Una tassonomia condivisa consente una segnalazione coerente e un confronto tra istituzioni.

Lezione 1 • Programmi di igiene delle mani

Esamina l'evidenza dell'igiene delle mani come la misura di controllo delle infezioni più efficace. Tratta la tecnica, la selezione del prodotto e le strategie di miglioramento dell'aderenza.

Lezione 2 • Sorveglianza e gestione delle epidemie

Insegna i metodi di sorveglianza delle infezioni e le fasi dell'indagine sulle epidemie. Un rilevamento e una risposta tempestivi limitano la portata e l'impatto delle epidemie correlate all'assistenza sanitaria.

Lezione 3 • Precauzioni basate sulla trasmissione

Tratta le categorie di precauzioni da contatto, droplet e aeree e le loro indicazioni cliniche. La corretta selezione delle precauzioni è la prima linea di difesa contro la diffusione dei patogeni.

Lezione 4 • Prevenzione delle infezioni associate ai dispositivi

Applica bundle di inserimento e mantenimento per cateteri venosi centrali, cateteri urinari e ventilatori. L'aderenza al bundle è direttamente collegata a riduzioni misurabili dei tassi di infezione.

Lezione 1 • Strumenti di comunicazione strutturata

Insegna SBAR, read-back e segnalazione dei valori critici come framework di comunicazione standardizzati. Gli strumenti strutturati riducono la variabilità e garantiscono un trasferimento completo delle informazioni.

Lezione 2 • Briefing, debriefing e huddle

Struttura i briefing pre-procedura, i debriefing post-evento e gli huddle giornalieri sulla sicurezza. Queste pratiche incorporano la comunicazione continua nei flussi di lavoro di routine del team.

Lezione 3 • Pratiche di passaggio di consegne sicuro

Applica protocolli strutturati di passaggio di consegne ai cambi turno, ai trasferimenti e ai passaggi di procedura. I passaggi di consegne standardizzati sono tra gli interventi di sicurezza a più alto rendimento disponibili.

Lezione 4 • I fallimenti della comunicazione come rischi per la sicurezza

Quantifica il contributo dei guasti di comunicazione agli eventi avversi e ai quasi incidenti. Stabilisce la logica per l'uso di strumenti di comunicazione strutturata in ambito clinico.

Lezione 1 • Checklist di sicurezza e ausili cognitivi

Valuta l'evidenza delle checklist come strumenti di scarico cognitivo nelle procedure ad alto rischio. Tratta la progettazione, l'implementazione e il monitoraggio dell'aderenza alle checklist.

Lezione 2 • Ingegneria dei fattori umani nella progettazione

Applica i principi dei fattori umani alla progettazione dello spazio di lavoro, delle apparecchiature e del flusso di lavoro. Ambienti ben progettati riducono la dipendenza dalla vigilanza individuale per prevenire gli errori.

Lezione 3 • Round sulla sicurezza e sorveglianza dei pericoli

Struttura i round sulla sicurezza della leadership e i programmi di sorveglianza dei pericoli ambientali. I round regolari portano alla luce pericoli latenti e rafforzano la cultura della sicurezza in prima linea.

Lezione 4 • Analisi delle modalità e degli effetti del fallimento

Insegna la metodologia FMEA per identificare e prioritizzare sistematicamente le modalità di fallimento del processo. I discenti calcolano i numeri di priorità del rischio e sviluppano strategie di mitigazione mirate.

Lezione 1 • Governance e struttura del programma di sicurezza

Definisce i modelli di governance, le strutture dei comitati e i meccanismi di responsabilità per i programmi di sicurezza. Una governance chiara garantisce che le priorità di sicurezza ricevano un'attenzione sostenuta dalla leadership.

Lezione 2 • Metriche di sicurezza e misurazione della prestazione

Seleziona e traccia misure di processo, esito e bilanciamento per una scorecard di sicurezza bilanciata. La misurazione guida la responsabilità e orienta le decisioni di allocazione delle risorse.

Lezione 3 • Sostenere la cultura della sicurezza nel tempo

Affronta la deriva culturale, le transizioni di leadership e l'affaticamento come minacce ai guadagni di sicurezza sostenuti. I discenti sviluppano strategie per mantenere lo slancio e incorporare la sicurezza nell'identità organizzativa.

Lezione 4 • Scienza del miglioramento nella sicurezza

Applica i cicli Plan-Do-Study-Act e i metodi della scienza del miglioramento agli interventi di sicurezza. I test strutturati accelerano l'adozione di pratiche efficaci e l'abbandono di quelle inefficaci.