Curso de Gestão de Utilização em Saúde

Aula 1 • A Estrutura do Programa de UM

Descreve como os departamentos de UM são organizados, dotados de pessoal e governados. Esclarece as relações de reporte e a responsabilidade no âmbito de um programa de UM.

Aula 2 • Visão Geral dos Processos Centrais da UM

Apresenta os três tipos principais de revisão e a sua sequência de fluxo de trabalho. Prepara o terreno para uma exploração mais aprofundada em capítulos posteriores.

Aula 3 • O Que É a Gestão de Utilização

Define a UM, as suas origens históricas e a sua posição nas operações de saúde. Fornece a base conceptual para todos os capítulos subsequentes.

Aula 4 • Estrutura Regulatória e de Acreditação

Aborda os organismos reguladores e as normas de acreditação que regem os programas de UM. Liga os requisitos de conformidade à tomada de decisão diária da UM.

Aula 1 • Determinação de Necessidade Médica

Define necessidade médica e distingue-a de cuidados experimentais ou de custódia. Apoia diretamente decisões precisas de autorização prévia e de revisão concomitante.

Aula 2 • Introdução aos Conjuntos de Critérios Clínicos

Analisa as ferramentas de critérios clínicos amplamente utilizadas e as suas aplicações pretendidas. Estabelece porque é que os critérios padronizados são centrais para decisões defensáveis da UM.

Aula 3 • Aplicação de Critérios a Cenários Clínicos

Demonstra a aplicação passo a passo de critérios a tipos de casos reais. Constrói a competência analítica necessária para determinações precisas de cobertura.

Aula 4 • Fundamentos da Medicina Baseada em Evidências

Apresenta hierarquias de evidência e como a literatura clínica informa o desenvolvimento de critérios. Permite que o pessoal avalie a força da evidência subjacente às políticas de cobertura.

Aula 1 • Pedidos Urgentes Versus Padrão

Diferencia os prazos de autorização urgentes dos padrão e os seus acionadores. Garante que o pessoal cumpre os prazos regulamentares para cada tipo de pedido.

Aula 2 • Papel do Médico Consultor na Autorização

Explica quando e como os médicos consultores se envolvem no processo de autorização. Clarifica o limite entre as funções de revisão clínica e administrativa.

Aula 3 • Fluxo de Trabalho da Autorização Prévia

Mapeia o processo completo de autorização prévia, desde a receção do pedido até à notificação da decisão. Fornece a base processual para todo o trabalho de autorização.

Aula 4 • Aplicação de Critérios na Autorização

Liga a aplicação de critérios clínicos diretamente ao fluxo de trabalho de decisão de autorização. Reforça práticas de determinação precisas e consistentes sob pressão de tempo.

Aula 1 • Estado de Observação Versus Estado de Internamento

Clarifica as distinções clínicas e financeiras entre o estado de observação e de internamento. Previne a classificação incorreta dispendiosa e o risco de conformidade associado.

Aula 2 • Aplicação de Critérios de Continuação do Internamento

Aplica critérios clínicos para determinar se os cuidados de internamento contínuos são clinicamente necessários. Reduz diretamente os dias evitáveis e a utilização inadequada de recursos.

Aula 3 • Integração do Planeamento da Alta

Liga os resultados da revisão concomitante a atividades proativas de planeamento da alta. Garante transições seguras e atempadas que reduzem o risco de reinternamento.

Aula 4 • Colaboração com a Equipa de Cuidados

Descreve como os enfermeiros e gestores de caso da UM colaboram com médicos e assistentes sociais durante a revisão concomitante. Reforça as competências de comunicação interdisciplinar.

Aula 1 • Indicadores de Qualidade na Revisão Retrospetiva

Utiliza dados retrospetivos para identificar padrões na qualidade dos cuidados e na utilização. Alimenta os resultados na melhoria da qualidade e na avaliação do programa de UM.

Aula 2 • Coordenação de Sinistros e Alinhamento da UM

Explica como os resultados da revisão retrospetiva informam as decisões de pagamento de sinistros. Liga as determinações da UM ao processamento preciso e atempado de sinistros.

Aula 3 • Gestão de Recusas Retrospetivas

Aborda o processo para emissão e acompanhamento de recusas retrospetivas. Prepara o pessoal para gerir disputas de prestadores e manter trilhos de auditoria.

Aula 4 • Propósito e Âmbito da Revisão Retrospetiva

Define a revisão retrospetiva, os seus acionadores e o seu papel na validação de decisões anteriores. Distingue-a das funções de revisão prospetiva e concomitante.

Aula 1 • Gestão de Reclamações de Membros

Distingue reclamações de recursos e descreve o fluxo de trabalho de resolução de reclamações. Garante que o pessoal responde às queixas dos membros dentro dos prazos exigidos.

Aula 2 • Revisão Clínica de Recursos

Aborda como os médicos consultores e o pessoal clínico avaliam as submissões de recursos em relação aos critérios. Reforça a tomada de decisão de recurso objetiva e baseada em evidências.

Aula 3 • Revisão Externa e Conformidade

Prepara o pessoal para submeter casos a revisores externos independentes e responder aos resultados. Aborda as obrigações de conformidade quando as decisões externas são vinculativas.

Aula 4 • Construção do Dossier do Recurso

Descreve a documentação necessária para apoiar uma revisão de recurso completa e defensável. Reduz diretamente as recusas processuais e o risco de anulação.

Aula 1 • Recolha e Integridade de Dados

Aborda fontes de dados, métodos de recolha e controlos de qualidade que garantem um reporte fiável da UM. A recolha precisa de dados é pré-requisito para uma análise válida.

Aula 2 • Reporte para Intervenientes Internos

Ensina como estruturar e apresentar relatórios de UM para a liderança clínica e operacional. Liga os dados de saída a decisões de gestão acionáveis.

Aula 3 • Utilização de Dados para Melhoria do Programa

Aplica resultados analíticos para conceber e avaliar iniciativas de melhoria de processos da UM. Fecha o ciclo entre medição e mudança operacional.

Aula 4 • Benchmarking e Análise Comparativa

Apresenta fontes externas de benchmarking e métodos para comparar o desempenho da UM. Permite a identificação de lacunas de desempenho relativamente aos padrões da indústria.

Aula 1 • Alinhamento da UM com a Melhoria da Qualidade

Integra os dados e processos da UM com o programa mais amplo de melhoria da qualidade da organização. Posiciona a UM como impulsionadora da qualidade clínica, e não apenas do controlo de custos.

Aula 2 • Impacto Financeiro das Decisões da UM

Quantifica como as determinações da UM afetam a receita, o custo e o risco organizacionais. Permite que os líderes articulem o valor financeiro da UM junto dos intervenientes executivos.

Aula 3 • Supervisão de Fornecedores e UM Delegada

Aborda a supervisão de funções de UM delegadas executadas por fornecedores externos ou planos de saúde. Garante a responsabilização e conformidade em acordos delegados.

Aula 4 • Construção de uma Equipa de UM de Alto Desempenho

Aborda estratégias de recrutamento, formação, gestão de desempenho e retenção para o pessoal da UM. Equipa os líderes para desenvolver e manter uma força de trabalho de UM competente.